Томас М Кослофф1*�, Дэвид Элтон1�, Цзян Тао2� және Уэйд М Баннистер2�
Мазмұны
дерексіз
фон: Виртубразитарлы артерия жүйесімен (VBA) инсультпен байланысу үшін хиропракторлар жиі қолданатын манипуляция тәуекелін тудыратын пікірталас бар. Зерттеудің мақсаты - хиропротикалық күтім мен ВБА инсульті арасындағы соңғы ассоциацияның алғашқы медициналық-санитарлық дәрігері (PCP) және ВБА инсультымен салыстыру.
Әдістері: Зерттеу жобасы 1 жылдың 2011 қаңтары мен 31 жылдың 2013 желтоқсаны аралығындағы АҚШ тұрғындарының коммерциялық сақтандырылған және Medicare Advantage (MA) денсаулық сақтау жоспары мүшелерінің кейс-бақылау зерттеуі болды. Әкімшілік деректер хиропротикалық және PCP күтіміне әсер етуді анықтау үшін пайдаланылды. Шартты логистикалық регрессияны пайдалана отырып, коммерциялық сақтандырылғандар мен MA популяциялары үшін бөлек талдаулар жүргізілді. Коммерциялық популяцияның талдауы одан әрі жас (<45 жас; ?45 жас) бойынша стратификацияланды. Әртүрлі қауіп кезеңдері үшін ассоциацияларды өлшеу үшін коэффициенттер есептелді. Хиропрактикалық сапарларды манипуляциялық емдеуге ұшырау үшін прокси ретінде пайдаланудың өзектілігін анықтау үшін қайталама сипаттамалық талдау жүргізілді.
нәтижелері: Барлығы 1,829 1,159 VBA инсульт жағдайы болды (670 1 � коммерциялық; 2 � MA). Нәтижелер популяция үшін де, жасы бойынша стратификацияланған үлгілер үшін де хиропротикалық сапарлар мен VBA инсульті арасында маңызды байланыс жоқ екенін көрсетті. Коммерциялық және MA популяцияларында қауіп кезеңінің ұзақтығына қарамастан PCP барулары мен VBA инсульт жиілігі арасында маңызды байланыс болды. Нәтижелер жасы бойынша стратификацияланған үлгілер үшін ұқсас болды. Екінші реттік талдаудың нәтижелері хиропрактикалық сапарлар коммерциялық популяциядағы инсульт жағдайларының үштен біріне дерлік манипуляцияны және MA когортасының XNUMX жағдайының тек XNUMX-ін қосқаны туралы хабарламағанын көрсетті.
Қорытынды: Біз хиропротикалық күтім және VBA инсультының қаупі арасындағы маңызды байланыстың табылмағанын анықтадық. Біздің ойымызша, манипуляция VBA инсультының екіталай себебі болып табылады. PCP бару және VBA инсульті арасындағы оң байланыс, пациенттің шешімдеріне артериялық диссекстың симптомдарын (бас ауруы мен мойын ауруын) іздеумен байланысты болуы мүмкін. Бұдан басқа, манипуляцияның әсер ету шарасы ретінде хиропротикалық баруды қолдану, VBA инсультының пайда болуымен байланысты күштің сенімділігіне әкелуі мүмкін.
Түйінді сөздер: Широпротика, Бастапқы күтім, Цервикальды манипуляциялау, Вертибробазиальды инсульт, Қолайсыз оқиғалар
Құрама Штаттардағы ересектер арасында мойын ауруын және бас ауырсынуын немесе мигренді ауыртпалығы маңызды. Зерттеу деректері ересектердің 13% өткен 3 айда [1] мойын ауруы туралы хабарлады. Кез-келген жылы мойынның ауыруы жалпы халықтың 30% -ына ересектердің 50% -на әсер етеді [2]. Кең таралуы бойынша тарифтер АҚШ-та, мысалы, кеңседе және компьютерде жұмыс істейтін [3] мойнының ауырсынуымен ауыратын елдерде барынша экономикалық жағынан артықшылықты елдерде байқалды. Мойын ауруы сияқты, бас ауырсынуының таралуы айтарлықтай. Кез-келген 3 айлық кезеңде қатты бас ауруы немесе мигреньдер сегіз ересек адамға әсер етеді [1].
Мойын ауруы денсаулық сақтау қызметтерін іздеудің өте кең таралған себебі болып табылады. �2004 жылы 16.4 миллион пациент немесе ауруханалар мен дәрігерлік кеңселерге барғандардың 1.5%-ы мойын ауруына байланысты болды [4]. Келулердің 80 пайызы (4%) дәрігердің кабинетінде амбулаторлық көмек ретінде болды [2006]. Бас ауруын емдеу үшін денсаулық сақтау ресурстарын пайдалану да маңызды. �11 жылы ересектер бас ауруы диагнозымен 1 миллионға жуық дәрігерге қаралды, 3.3 миллионнан астам амбулаторлық емханаға барды, 445 миллион жедел жәрдем бөліміне барды және 1 мың стационарлық ауруханаға жатқызылды» [XNUMX].
Америка Құрама Штаттарында хиропротикалық күтім жиі мойын және / немесе бас ауруы туралы мәліметтері бар адамдарда қолданылады. ХNUMX-дегі хиропрактиктердің ұлттық сауалнамасы бұл мойынның жағдайын және бас ауруы / бет ауруын сәйкесінше 2003% және 18.7% пациенттердің бас хаттарының [12] ескертті. Кол манапуляторлары егеуқұйрықтарды манипуляциялық емдеуді (МММ) мойын және / немесе бас ауруы (5) ұсынатын пациенттерді басқаруға үнемі пайдаланады немесе жеке емдеу әдістерімен біріктіріледі [6-7].
Дәлелдер синтезі мойын ауруы [7-9,11-13] және әртүрлі бас аурулары [10,12,14-16] үшін SMT артықшылықтарын болжаса да, жатыр мойны SMT кейін сирек, бірақ ауыр жағымсыз құбылыстардың (AE) әлеуеті болып табылады. зерттеушілер [17,18], практиктер [19,20], кәсіби ұйымдар [21-23], саясаткерлер [24,25] және қоғам [26,27] үшін алаңдаушылық. Атап айтқанда, омыртқалы-базилярлы артерия жүйесіне әсер ететін инсульттің пайда болуы (VBA инсульт) жатыр мойны манипуляциясымен байланысты болды. Хиропрактикалық күтімнің қауіпсіздігін бағалайтын соңғы жарияланым [28], �...ауыр жағымсыз оқиғалардың жиілігі 5 инсульт/100,000 манипуляциядан 1.46 ауыр жағымсыз оқиғаға/10,000,000 манипуляцияға және 2.68 өлімге/10,000,000 манипуляцияға дейін өзгерді. Дегенмен, бұл бағалаулар ретроспективті анекдот есептері мен жауапкершілік туралы шағым деректерінен алынған және омыртқаның манипуляциясынан кейінгі неврологиялық асқынулардың нақты жиілігі туралы сенімді қорытынды жасауға мүмкіндік бермейді.
Инсульт пен хиропротикалық жатыр мойны манипуляциясы арасындағы байланысты зерттейтін бірнеше жүйелі шолулар.оның қауіпсіздігі туралы түпкілікті қорытынды жасау үшін деректер жеткіліксіз деп хабарлады [28-31]. Екі жағдайды бақылау зерттеуі [32,33] Онтарио (Канада) тұрғындары үшін стандартталған денсаулық сақтау жүйесінің деректер базасын талдау кезінде SMT проксиі ретінде хиропракторға баруды пайдаланды. Осы зерттеулердің ең соңғысы [32] сонымен қатар айнымалы мәндерді шатастырудан ауытқу қаупін азайтатын кейс-кроссовер әдіснамасын қамтиды. Екі жағдайды бақылау зерттеулері де 45 жасқа толмаған халық үшін хиропротикалық барулармен байланысты VBA инсульт қаупінің жоғарылауын хабарлады. Кэссиди және т.б. [32], дегенмен, қауымдастықтың алғашқы медициналық көмек дәрігеріне (PCP) бару сияқты екенін анықтады. Демек, осы зерттеудің нәтижелері хиропротикалық күтім мен инсульт арасындағы байланыстың себепсіз екенін көрсетті. Кішкентай емделушілерде (<45 жас) хиропротикалық барулар мен VBA инсультінің арасындағы маңызды байланысты анықтаған осы зерттеулерден айырмашылығы, популяцияға негізделген жағдайлар сериясын талдау олардың алдында бір жыл бұрын хиропрактологпен кеңескен VBA инсультімен ауыратын науқастарды ұсынды. инсульт бұрын құжатталған [57.6] қарағанда үлкенірек болды (орта жасы 34 жас).
Кэссидидің жұмысы және т.б. [32] хиропрактикалық манипуляциялық емдеу мен VBA инсульт [31] арасындағы байланыстың ең сенімді әзірленген зерттеулерінің бірі ретінде сапалы түрде бағаланды. Біздің білуімізше, бұл жұмыс АҚШ тұрғындары арасында қайталанбаған. Осылайша, бұл зерттеудің негізгі мақсаты - Cassidy және т.б. жариялаған жағдайды бақылау эпидемиологиялық дизайнын қайталау. [32] хиропротикалық күтім мен VBA инсульт арасындағы байланысты зерттеу; және оны АҚШ коммерциялық және Medicare Advantage (MA) популяцияларының үлгілеріндегі соңғы PCP күтімі мен VBA инсульт арасындағы байланыспен салыстырыңыз. Бұл зерттеудің екінші мақсаты - омыртқаның манипуляциясына ұшырау үшін прокси шара ретінде хиропротикалық сапарларды қолданудың пайдалылығын бағалау.
Біз 1 жылдың 2011 қаңтары мен 31 жылдың 2013 желтоқсаны аралығында коммерциялық сақтандырылған және магистратураның денсаулық сақтау жоспары мүшелерінің тәжірибесіне негізделген жағдайды бақылау зерттеуін жасадық. Коммерциялық немесе магистратураның денсаулық сақтау жоспарына мүшеліктің жалпы критерийлері аймақта тұруды немесе жұмыс істеуді қамтиды. медициналық сақтандыруды сақтандырушы ұсынды. Магистратура жоспарына қосылу үшін жеке адамдарда Medicare А және В бөлімдері болуы керек. Деректер жиынтығы 49 штаттың 50-ында орналасқан денсаулық сақтау жоспарының мүшелерін қамтиды. Солтүстік Дакота ұсынылмаған жалғыз штат болды.
Іс пен бақылау деректері 35,726,224 3,188,825 XNUMX бірегей коммерциялық және XNUMX XNUMX XNUMX бірегей MA мүшелеріне арналған ұлттық денсаулық сақтау жоспарының деректерін қамтитын бір бастапқы популяциядан алынды. Мүшелер бір жылдан астам тіркелуі мүмкін болғандықтан, орташаЖыл сайынғы коммерциялық мүшелік 14.7 миллион мүше болды, ал үш жылдық оқу кезеңінде орташа жылдық MA мүшелігі 1.4 миллион адам болды, бұл АҚШ-тың Халық санағы бюросынан [5] алынған мәліметтерге негізделген АҚШ халқының жалпы санының 35% -мен салыстырылады. Администрациялық талап-арыздар жағдайларды, сондай-ақ пациенттердің сипаттамаларын және медициналық қызметті пайдалануды анықтау үшін пайдаланылды.
Инсульт жағдайлары зерттеу кезеңінде ICD-9 кодтарымен анықталғандай, вертебробазиальді (VBA) окклюзия және стенозды инсультпен жедел көмек көрсету ауруханасына қабылданған барлық науқастарды қамтиды. Зерттеуден VBA инсультына бірден көп қабылданғандар бар. Әрбір инсульт жағдайында іріктелген білікті мүшелерден кездейсоқ түрде төрт жас пен жыныспен сәйкестікті бақылау бақыланды. Екі жағдай мен басқару элементтері [433.0] ашуланған сәйкесті алгоритмі пайдаланыла бастағанға дейін кездейсоқ түрде сұрыпталған.
Индекстің күні ВБА инсультына қабылдау күні ретінде анықталды. Инъекция күніне дейін хиропрактормен немесе алғашқы медициналық дәрігермен (PCP) кез келген кездесулер экспозиция ретінде қаралды. Широпротик пен ПТП емдеудің әсерін бағалау үшін осы зерттеудің қауіптілік кезеңі индекс күніне дейін 30 күн бұрын нөлге тең болды. PCP талдау үшін, индекстің күні қауіпті кезеңнен шығарылды, өйткені пациенттер инсульт болғаннан кейін PCP-ке кеңес бере алады. Денсаулық сақтаудың стандартты жоспары 20 широпрактикалық сапарларының лимитін қамтыды. Сирек жағдайларда кішігірім жұмыс беруші 12-бару шегін таңдаған болуы мүмкін. Ішкі талдау (деректер көрсетілмеген) бірлескен (коммерциялық және MA) популяциялардың 5% олардың шипопротикалық бару шегіне жеткенін көрсетті. Широпрактикалық күтімді қамтымайтын жұмыс берушінің жағдайлары сирек кездеседі, бұл талдаудың өлшенетін әсеріне ие болмайды. Жылына бір рет өтетін ККЖ-ға барудың саны шектелмеді.
Осындай талдаудың екі жиынтығы жасалды: біреуі коммерциялық сақтандырылған тұрғындар үшін және біреуі МА тұрғындары үшін. Талдаудың әр жиынтығында шартты логистикалық регрессиялық модельдер экспозициялар мен VBA инверсияларының арасындағы байланысты зерттеу үшін пайдаланылды. Ассоциацияны өлшеу үшін, біз ВБА инсульті мен широпротикке барудың жалпы саны мен қауіпті кезеңде PCP сапарларының әсерін бағаладық. Талдау әртүрлі қауіп-қатер кезеңдеріне, соның ішінде бір күн, үш күн, жеті күн, 14 күн және 30 күн широпротик пен PCP бару үшін қолданылды. Широпротик пен PCP-ге бару талдауларының нәтижелері салыстырмалы түрде хиропротикамен ауыратын науқастарда инсульт болудың артық тәуекелінің анықталғанын анықтады
қауіпті кезең. Алдыңғы зерттеулер омыртқа артериясының диссекциясымен ауыратын науқастардың көпшілігі 45 жастан төмен екенін көрсетті. Сондықтан әртүрлі жастағы популяцияға әсер етудің әсерін зерттеу үшін жасы бойынша стратификацияланған науқастарға (45 жасқа дейін) жеке талдаулар жүргізілді. және 45 жастан жоғары) коммерциялық халықты зерттеуге арналған. Қауіпті кезеңдегі барулар саны логистикалық үлгіде үздіксіз айнымалы ретінде енгізілді. Хи-квадрат сынағы бақылаумен салыстырғанда жағдайларда қатар жүретін аурулардың үлесін талдау үшін пайдаланылды.
Омыртқаның манипуляциясы үшін прокси ретінде хиропротикалық сапарларды пайдаланудың өзектілігін бағалау үшін қайталама талдау жасалды. Коммерциялық және MA дерекқорлары кем дегенде бір хиропротикалық омыртқаның манипуляциялық емдеу процедуралық коды (CPT 98940 � 98942) жазылған немесе жазылмаған VBA инсульт жағдайларының және сәйкес бақылаулардың пропорцияларын анықтау үшін сұралды. Талдау сонымен қатар басқа қолмен терапия кодын (CPT 97140) пайдалануды есептеді, оны хиропракторлар омыртқаның манипуляциясы туралы есеп берудің балама құралы ретінде қолдана алады.
New England Institutional Review Board (NEIRB) бұл зерттеу этиканы зерттеуден босатылғанын анықтады.
Коммерциялық зерттеу үлгісі 1,159 VBA инсульттік оқиғаларын үш жылдық кезеңде және 4,633 жасына және жынысына сәйкестікте бақылаған. Пациенттердің орташа жасы 65.1 жыл болды және науқастардың 64.8% -ы ерлер болды (кесте 1). Коммерциялық тұрғындарда VBA инсультының таралуы жылдамдығы 0.0032% болды.
Магистратурада өткізілген зерттеулерге барлығы 670 инсульттан және 2,680 сәйкес басқару элементтері енгізілді. Орташа жастағы науқастың жасы 76.1 жыл болды және науқастардың 58.6% -ы ерлер болды (кесте 2). МА тұрғындары үшін VBA инсультының таралу жылдамдығы 0.021% болды.
Индекс күніне дейінгі бір жылдық кезеңдегі шағымдар қатар жүретін ауруларды анықтау үшін алынды. Коммерциялық және MA жағдайларының екеуі қатарлас аурулардың жоғары пайызына ие болды, коммерциялық зерттеудегі жағдайлардың 71.5% және MA зерттеуіндегі жағдайлардың 88.5% ілеспелі аурулардың кем дегенде біреуін хабарлады (3-кесте). Ерекше қызығушылық тудыратын алты ілеспелі жағдай анықталды, оның ішінде гипертониялық ауру (ICD-9 401-404), ишемиялық…жүрек ауруы (ICD-9 410�414), өкпе қан айналымының ауруы (ICD-9 415�417), жүрек ауруының басқа түрлері (ICD-9 420�429), таза гиперхолестеринемия (ICD-9 272.0) және басқа аурулар ішкі секреция бездері (ICD-9 249-250). Көптеген қатар жүретін аурулар бойынша топтар арасында статистикалық маңызды айырмашылықтар болды (p = <0.05). Гипертониялық ауру, жүрек ауруы және эндокриндік бұзылулар бойынша коммерциялық және MA жағдайларында ілеспелі бұзылулардың үлкен үлесі (p = <0.0001) хабарланды (3-кесте). Коммерциялық жағдайлар да өкпе қан айналымы ауруларының үлкен үлесін көрсетті, бұл статистикалық маңызды болды (p = 0.0008). Коммерциялық немесе MA популяциялары үшін таза гиперхолестеринемияда маңызды айырмашылықтар болған жоқ. Жалпы, коммерциялық және MA популяцияларындағы жағдайлардың кем дегенде бір қосарланған ауруының болуы ықтималдығы жоғары болды (p = <0.0001).
Бұл нәтижелер жасына немесе қауіпті кезең ұзақтығына қарамастан PCP барулары мен VBA инсульт жиілігі арасында байланыс бар екенін көрсетті. Коммерциялық үлгідегі 11.56-95 күндік қауіпті кезең ішінде PCP баруымен барлық пациенттер үшін индекс күніне жақын (OR 6.32; 21.21% CI 0-1) барулар үшін күшті байланыс табылды. MA емделушілер (OR 30; 1.51% CI 95-1.32) және коммерциялық емделушілер (OR 1.73; 2.01% CI 95-1.77) үшін индекс күніне дейін 2.29 күн ішінде әрбір PCP баруымен байланысты VBA инсульт қаупінің жоғарылауы болды. .
Екінші реттік талдау нәтижелері көрсеткендей, коммерциялық тұрғындардан алынған 1159 инсульт жағдайларының ішінде хиропрактикалық сапарларға байланысты барлығы 19 инсульт жағдайы болған, олардың 13-інде (68%) хиропротикалық SMT орындалғанын көрсететін шағым құжаты бар. Коммерциялық когорттың бақылау тобы үшін 62 бақылаудың 4633-інде хиропротикалық сапарлардың кез келген түріне шағымдар болды және 47 бақылаудың 4633-інде SMT шағымдары болды. Коммерциялық бақылау тобында 47 DC сапарының 62-сі (76%) шағым деректеріне SMT қосылды. Шағымдар деректеріне MA популяциясындағы 1 инсульт жағдайының тек 2-і ғана SMT енгізілген. MA когорты үшін 21 бақылау хиропротикалық сапарларының 24-і (88%) шағымдар деректерінде SMT-ны қамтиды (кесте 9).
Кез келген популяциядағы инсульт жағдайларының ешқайсысы дәстүрлі түрде хабарланған хиропротикалық манипуляциялық емдеу процедуралық кодтарын (97140 − 98940) алмастыратын CPT 98942-ты қамтыған жоқ. Бақылау топтары үшін CPT 97140 коммерциялық популяцияда CPT 98940 � 98942 жоқ хабарланған үш жағдай болды. 97140 CPT коды MA бақылау когортында хабарланбаған.
Осы зерттеудің негізгі мақсаты АҚШ популяциясының үлгісінде хиропротикалық манипуляциялық емдеу мен VBA инсульт арасындағы байланысты зерттеу болды. Бұл зерттеу бұрын канадалық популяция үшін жүргізілген кейс-бақылау дизайнынан кейін үлгіленген [32]. Ірі ұлттық денсаулық сақтау сақтандырушысына жазылушыларға арналған әкімшілік деректер PCP күтімімен салыстырғанда хиропротикалық күтімге әсер етудің әртүрлі уақыт кезеңдерінде VBA инсультінің пайда болуын зерттеу үшін талданды.
Кэссиди және т.б. [32] және басқа да жағдайларды бақылау зерттеулерінің көпшілігі [33,37,38], біздің нәтижелеріміз VBA инсульт пен хиропротикалық сапарлар арасында маңызды байланыс жоқ екенін көрсетті. Бұл коммерциялық және MA популяциялары үшін де болды. Бұрынғы екі жағдайды бақылау зерттеуінен [32,33] айырмашылығы, бұл байланыстың жоқтығы анықталды жасына қарамастан. Біздің нәтижелеріміз (кесте 8) бұрынғы есептерге сенім білдірді, дегенмен, 45 жастағы жастағы науқастарда ВБА инсульті жиі кездеседі. Бұған қоса, осы зерттеудің нәтижесі тиісті уақытша әсерді анықтаған жоқ. Деректер шыропрактикалық сапарлар мен инсульт арасындағы қауіпті кезеңге (инъекциялық широпрессорға ең жақында бару уақытын белгілеу уақытына) қарамастан, бағалауды есептеу үшін жеткілікті болған кезде маңызды бірлестіктер болған жоқ.
Бұрынғы ұқсас жағдайды бақылау зерттеулерімен нәтижелердің өзгеруінің бірнеше мүмкін себептері бар. Біздің зерттеуімізде хиропротикалық күтімді алған жас (<45 жас) коммерциялық когортада жағдайлар айтарлықтай аз болды. 0-30 күндік қауіпті кезең тек 2 VBA инсульт жағдайын қамтыды. Бұл популяцияда басқа қауіпті кезеңдерде инсульт жағдайлары болған жоқ. Керісінше, бұрынғы зерттеулер қауіпті кезеңдердің көпшілігі үшін тәуекелді бағалауды есептеу үшін жеткілікті жағдайларды хабарлады [32,33].
Нәтижелердегі айырмашылыққа ықпалын тигізетін тағы бір фактор АҚШ пен Онтариодағы (Канада) аурухана туралы мәлімет деректерінің дұрыстығына қатысты. Онтарио провинциясындағы бастапқы тұрғындар, ішінара, Деректер дерекқор дерекқорынан (DAD) анықталды. DAD медициналық анықтамалық кодерлер [39] арқылы стандартталған бағалаудан өткен ауруханадан шығуы мен төтенше жағдайда бару диагноздарын қамтиды. Біздің ақпаратымызға сәйкес сапаны басқарудың ұқсас әдістері біздің зерттеуге халықты іздеуде пайдаланылатын стационарлық мәлімдемелерге үнемі қолданылмады.
Нәтижелердегі сәйкессіздіктің қосымша себебі SMT орындалған хиропрактикалық сапарлардың пропорцияларындағы айырмашылықтарға байланысты болуы мүмкін. Біздің зерттеу көрсеткендей, SMT туралы хиропрактиктер коммерциялық жағдайлардың 30% -дан астамында хабарлаған жоқ. Бұрынғы зерттеулердегі бірқатар жағдайлар да болмағаны әбден мүмкінSMT-ті араласу ретінде қосыңыз. Зерттеулер арасындағы айырмашылықтар SMT есептерінің үлес салмағы тәуекелді бағалаудың есептеулеріне әсер етті.
Сондай-ақ, біздің зерттеуімізде жатыр мойны және / немесе бас ауруы диагноздары бар жеткіліксіз жағдайлар болған. Сондықтан біздің үлгілік популяцияда цервикальды манипуляция орындалған кезде пропорционалды түрде аз болған жағдайлар болуы мүмкін.
Біздің нәтижелеріміз PCP сапарлары мен VBA инсульті арасындағы маңызды байланысты көрсетудегі алдыңғы нәтижелерге сәйкес болды [32,33]. Кез келген PCP баруының коэффициенттері 1�30 күннен 1�1 күнге дейін күрт артады (6 және 7-кестелер). Бұл нәтиже пациенттер омыртқалы артерия диссекциясына қатысты симптомдар үшін PCP көру ықтималдығы олардың нақты инсультінің индекс күніне жақынырақ деген гипотезамен сәйкес келеді. PCP ұсынатын қызметтер VBA соққыларын тудыруы екіталай болғандықтан, қауымдастық.жақында PCP сапарлары мен VBA инсульттері арасында [32] табиғи жағдайына байланысты фондық тәуекелге байланысты болуы ықтимал.
Зерттеудің екінші мақсаты - хиропротикалық сапарларды СМТ үшін суррогат ретінде пайдалану тиімділігін бағалау. Біздің нәтижелеріміз осы көзқарасты қолданудың жоғары қаупі бар, бұл қауымдастықтың күшін жоғарылатады. Широпротикалық күтіммен байланысты инсульттік жағдайлардың (коммерциялық және MA) 70% -нан аз SMT. Широпрактикалық сапарларға бақылау тобына SMT (коммерциялық = 76%, MA = 88%) кірді.
Бұл деректерді қолдайтын дәлелді себептер бар. Талап етілген деректердің ішкі талдауы (көрсетілмеген) бір бару емдеу эпизодының широпрактикалық эпизодымен байланысты ең көп таралған сан болып табылады. Бір рет сапары SMT сияқты емделусіз бағалаудан тұруы мүмкін. Бұдан әрі; СМТ омыртқалы артерияларды (VAD) және / немесе инсульттің белгілері мен симптомдары салдарынан қарсы болып көрінуі мүмкін. Бұл коммерциялық және MA популяцияларында бақылау тобына берілетін SMT-нің үлкен үлесін түсіндіреді.
Тұтастай алғанда, біздің нәтижелеріміз бұрынғы зерттеулердің [32] қорытындыларына сенімділікті арттырады, ол бастапқы науқасқа қарағанда ВБА инсультына байланысты широпрактикалық күтімді жоғалту тәуекелі жоқ екенін көрсетті. Сонымен қатар, біздің нәтижелеріміз көрсеткендей, хиропротикалық күтіммен байланысты ВБА инсультының елеулі қатері жоқ. Сонымен қатар, біздің қорытындыларымыз белгілі бір араласу (манипуляция) кезінде ВБА инсультының тәуекелін бағалау үшін суррогат айнымалысын (широпротикпен бару) пайдаланудағы әлеуетті кемшіліктерді қарастырады.
Біздің зерттеуімізде бірқатар күшті және шектеулер болды. Іс пен бақылау деректері шамамен 36 миллионға арналған ұлттық денсаулық сақтау жоспарының деректерін қамтитын бір дереккөзден алынған.коммерциялық және 3 миллион магистратура мүшелері. Барлығы 1,829 жағдай анықталды, бұл хиропротикалық манипуляция мен VBA инсультінің арасындағы байланысты зерттеуге арналған ең үлкен жағдайды бақылау зерттеуі болды. Жалпы ұлттық жағдайға және іріктеме көлемінің үлкен болуына байланысты, біздің зерттеуіміз географиялық факторларға байланысты ауытқу қаупін азайтуы мүмкін. Дегенмен, кіріс мәртебесі, жұмыс күшінің қатысуы және денсаулық сақтау провайдерлері мен ауруханаларға сілтемелерді қоса алғанда, деректер жиыны бір медициналық сақтандырушыдан болғандықтан, таңдаудың бұрмалану қаупі болды.
Біздің зерттеуіміз бұрын сипатталған [32] әдіснамалық тәсілмен тығыз байланысты, осылайша сенімді салыстыруға мүмкіндік берді.
Ағымдағы тергеу алғашқы ишемиялық инсульттің ықтимал өзгертілетін қауіпті факторлары ретінде анықталған бірқатар қосарланған жағдайлар бойынша деректерді талдады [40]. Топтар арасындағы айырмашылық көптеген қосалқы аурулар үшін статистикалық маңызды болды. Мінез-құлықтың қосалқы факторлары, мысалы, темекі шегу және дене массасы туралы ақпарат алу мүмкін болмады. Гипертониялық ауруды қоспағанда, омыртқалы артерия диссекциясына байланысты ишемиялық инсульттің пайда болуындағы осы жағдайлардың клиникалық маңыздылығына күмәндануға себептер бар. Ірі көпұлтты іс-референттік зерттеуде қан тамырлары қаупінің факторлары (қан тамырлары ауруы, гипертония, темекі шегу, гиперхолестеринемия, қант диабеті және семіздік / артық салмақ) арасындағы ишемиялық инсульт пен жатыр мойны артериясының диссекциясы пайда болуының байланысы зерттелді [41]. Тек гипертония мойны артериясының диссекциясымен оң ассоциацияға ие болды (коэффициент коэффициенті 1.67; 95% сенімділік аралығы, 1.32-ден 2.1-ге дейін; P <0.0001).
Басқа өлшенбеген шатастырушылардың әсерін азайтуға болмайды, бірақ бұл деректердің жоқтығы нәтижелерге зиян тигізбеді деп күдіктенуге негіз бар. Кэссиди және т.б. белгісіз шатастыратын айнымалыларды жақсырақ бақылауға мүмкіндік беретін кейс-кроссовер дизайны мен олардың кейс-бақылау зерттеуінің нәтижелерінде айтарлықтай айырмашылықтар таппады [32].
Біздің нәтижелеріміз VBA инсультінің MA когортында (таралу = 0.021%) және коммерциялық популяция үшін (таралу = 0.0032%) қаншалықты ерекше екенін көрсетеді. Нәтижесінде, бұл зерттеудің кейбір шектеулері VBA инсульт оқиғаларын хабарлаудың сиректігіне қатысты. Істердің көп санына қарамастан, хиропротикалық сапарлар үшін әсер етудің жеті өлшемі (4 коммерциялық және 3 MA) үшін бағалаулар мен сенімділік интервалдарын есептеу үшін деректер жеткіліксіз болды. Сонымен қатар, біз аз сандарға байланысты бас ауруы мен мойын ауруы диагнозы үшін арнайы бағалауларды есептей алмадық. Бағалаумен байланысты сенімділік интервалдары нәтижелерді дәл емес етіп көрсетуге бейім болды [42].
Әкімшілік шағымдар деректерін пайдалануға қатысты шектеулер болды. �Қосымша деректерді зерттеу мақсатында пайдаланудың кемшіліктері мыналарды қамтиды: ауруханадан ауруханаға немесе бөлімшеден бөлімге кодтаудағы өзгерістер, кодтаудағы қателер және толық емес кодтау, мысалы, қатар жүретін аурулар болған кезде. Шығару диагноздарын кодтау мен тіркеудегі кездейсоқ қателер статистикалық байланыстың бағалауын әлсіретуі және әлсіретуі мүмкін� [43]. Инсульттің расталмаған ауруханадан шығу диагностикалық кодтарының жазбалары диаграмманы шолу [44,45] және расталған пациенттер тізілімдерімен салыстырғанда дәлірек емес екені көрсетілді�[43,46]. Кэссиди және т.б. [32] диагностикалық қателіктерді анықтаудың әсерін анықтау үшін сезімталдықты талдау жүргізді. Олардың қорытындылары өзгермегендіктің зардаптары широпротикамен және ПХД жағдайларымен бірдей таратылса деп өзгерген жоқ.
Әкімшілік шағымдар деректерін пайдаланудағы ерекше шектеу хиропракторлар/ПЦП және олардың пациенттері арасындағы клиникалық кездесулер туралы контекстік ақпараттың аздығы болып табылады. Жағдайлық зерттеулерде [47-51] хабарланған соңғы жарақаттардың немесе әрекеттердің пайда болуын/болмауын сипаттайтын тарихи элементтер VBA инсультінің ықтимал қауіп факторлары ретінде шағым деректерінде жоқ. Шағым деректерінің басқа да денсаулық бұзылыстары туралы дәл және толық есеп беру мүмкіндігіне қатысты сенім төмен болды, олар жағдайды бақылау дизайнында VBA инсультінің пайда болуымен байланысты деп сипатталған, мысалы, мигрень [52] немесе жақында болған инфекция [53] . Істерді одан әрі стратификациялауға мүмкіндік беретін белгілер мен физикалық тексеру нәтижелері шағым деректерінде хабарланбаған.
Қолданыстағы процедуралық терминология (CPT) кодтарын пайдалана отырып, клиникалық процедуралар туралы есеп беру әкімшілік деректердің дәлдігі мен интерпретациясына қатысты қосымша кемшіліктерді көрсетті. Бір тән шектеу шағымдар деректерінде стандартталған процедуралық кодтарды қолданумен байланысты анатомиялық ерекшеліктің болмауы болды. Хиропрактикалық манипуляциялық емдеу кодтары (CPT 98940 � 98942) манипуляцияны алатын жұлын аймақтарының санын сипаттау үшін пішімделген. Олар манипуляцияланған жұлын аймақтарын анықтамайды.
Сондай-ақ, манипуляция түрін (түрлерін) сипаттайтын емдеу ақпараты болмады. SMT жіберілген кезде, мәлімдеме мәліметтері техниканың ауқымы арасында, мысалы, итеру немесе айналмалы манипуляция, әртүрлі инжекторлық араласулар, мысалы, механикалық құралдар, жұмсақ тіндерді жұмылдыру, бұлшықет энергиясының техникасы, қолмен мойынтіректерді тарту және т.б. әдістері VBA инсульті үшін [54-56] үшін болжамды тәуекел факторы ретінде зерттелген манипуляция түріне (жоғары жылдамдық төмен амплитудасы) байланысты бірдей биомеханикалық стрестерді енгізбейді. Келешектегі VBA инсультының зерттеуінің тиімділігі орындалатын манипуляцияның белгілі бір түрінің нақты сипаттамаларынан пайда көретініне ұқсайды.
Сонымен қатар, емделушінің емге деген жауаптары, соның ішінде омыртқа артериясының диссекциясын немесе инсультке ұқсас белгілерді көрсететін кез келген жағымсыз құбылыстар ағымдағы зерттеу үшін пайдаланылған деректер жинағында алынбаған.
Кешенді клиникалық диаграмма аудиттері болмаған жағдайда, клиникалық кездесулерде шын мәнінде тасымалданған нәрселер туралы мәліметті білуге болмайды. Бұдан басқа, диаграммадағы жазбалар толық емес болуы мүмкін немесе басқаша [57] интервенциялардың сипатын дәл сипаттамайды. Сондықтан манипуляциялық кодтар суррогатты білдіреді
широпротикке барудың жай-күйін пайдаланудан гөрі, тікелей суррогаттық шараларға қарамастан шаралар қолданылады.
Біздің зерттеуіміз сонымен қатар Кэссиди және т.б. сипаттаған жағдайды басқару дизайнын қайталаумен шектелді. [32]. Прагматикалық себептерге байланысты біз кроссовер дизайнын жасауға әрекет жасамадық. Корпус-кроссовер дизайнын қосу шатастыратын айнымалыларды жақсырақ басқаруды қамтамасыз еткенімен, Кэссиди және т.б. [32] жағдайды бақылау үшін де, кроссоверлік зерттеулер үшін де нәтижелердің ұқсас екенін көрсетті.
Осы жағдайды бақылау зерттеуінің және алдыңғы ретроспективті зерттеулердің нәтижелері болашақ тергеулерді қалай жақсырақ жүргізу керектігін қайта қарастыру қажеттілігін көрсетеді. Зерттеушілер суррогат шараларын қолданудан аулақ болуға немесе қолда бар ең аз жанама шараларды қолдануға ұмтылуы керек. Оның орнына, денсаулық сақтау провайдерінің түрі емес, қызмет түрлері туралы деректерді жинауға назар аудару керек.
Осы тәсілге сәйкес, тергеушілер үшін сапалы деректерді талдау компьютерлік бағдарламалары арқылы іске қосылуы мүмкін мәтінмәндік деректерге (мысалы, электрондық денсаулық жазбаларынан) қол жеткізу маңызды [58]. Клиникалық кездесулердің, соның ішінде тарихты, диагностиканы, араласуды және жағымсыз оқиғаларды қамтитын элементтерді алу әрекетке қабілетті зерттеулер үшін инфрақұрылымды қамтамасыз ете алады. VBA инсультінің сирек болуына байланысты, сенімді қорытындылар жасау үшін барабар статистикалық қуатқа қол жеткізу үшін осы элементтерді қамтитын үлкен деректер жинақтары (мысалы, тізілімдер) қажет болады.
Зерттеу күш-жігерлері нақты нәтижелерге жетпейінше, денсаулық сақтау саясаты мен клиникалық практикаға қатысты пікірлерді манипуляцияның тиімділігіне, позитивтік емдеу нұсқаларына (соның ішінде қолмен емес қолмен өңдеу әдістеріне) және жеке пациенттердің құндылықтарына [20] қатысты дәлелдермен жақсы хабардар етеді.
Біздің қорытындыларымызды VBA инсульт қаупіне қатысты білімдер жиынтығының контекстінде қарау керек. Кейбір басқа жағдайларды бақылау зерттеулерінен айырмашылығы, біз хиропротикалық күтімге ұшырау мен VBA инсульт қаупі арасында маңызды байланыс таппадық. Біздің қайталама талдауымыз манипуляцияның әрбір хиропротикалық сапарда хабарлануы мүмкін немесе болмауы мүмкін екенін анық көрсетті. Сондықтан манипуляция үшін прокси ретінде хиропротикалық сапарларды пайдалану сенімді болмауы мүмкін. Біздің нәтижелеріміз хиропротикалық күтім VBA инсульттарының екіталай себебі болып табылатын көзқарасқа салмақ қосады. Дегенмен, қазіргі зерттеу VBA инсультінің пайда болуының ықтимал себебі немесе ықпал етуші факторы ретінде жатыр мойны манипуляциясын жоққа шығармайды.
ДЭ зерттеуді ойластырып, жобалау мен үйлестіруге қатысты. JT зерттеу жұмысына қатысып, статистикалық талдау жүргізді және қолжазбаны жобалауға көмектесті. TMK зерттеуді жобалауға және үйлестіруге қатысып, қолжазбаның бастапқы жобасын және түзетулерін жазды. WMB зерттеуді үйлестіруге және статистикалық талдау жұмыстарына қатысып, қолжазбаны жобалауға көмектесті. Барлық авторлар деректерді түсіндіруге үлес қосты. Барлық авторлар соңғы қолжазбаны оқып, мақұлдады.
1Optum Health � United Health Group клиникалық бағдарламалары, 11000 Optum Circle, Эден-Прейри MN 55344, АҚШ. 2Optum Health � Clinical Analytics at United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, АҚШ.
Қабылданған: 14 қазан 2014 қабылданды: 28 Сәуір 2015
Онлайн жарияланды: 16 маусым 2015
Әдебиеттер тізімі
1. Paulose R, Hertz R. Америка Құрама Штаттарындағы ересектер арасында ауырсыну ауыртпалығы. Pfizer фактілерінде. Pfizer Inc. 2008 өңдеген. [http://www.pfizer.com/files/products/PF_Pain.pdf] 14 мамыр айында қол жетімді, 2014.
2. Кэрролл Л, Хогг-Джонсон С, ван дер Вельде Г, Халдеман С, Холм Л, Карраги Е, т.б. Сүйек және буындар онжылдығы 2000-2010 мойын ауруы және онымен байланысты бұзылулар бойынша жұмыс тобы: мойын ауруының курсы және болжамдық факторлары
жалпы популяция: сүйек және буын онжылдықтарының нәтижелері 2000-2010 мойын ауруы және онымен байланысты бұзылулар бойынша жұмыс тобы. Омыртқа (Phila Pa 1976).2008;33 (4 Suppl): S75�82.
3. Хой Д, Протани М, Де Р, Бучбиндер Р. Мойын ауруының эпидемиологиясы. Ең жақсы тәжірибе Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):783�92.
4. Jacobs J, Andersson G, Bell J, Weinstein S, Dormans J, Gnatz S және т.б. Омыртқаның төменгі және мойнының ауырсынуы. АҚШ-тағы тірек-қимыл аппаратының ауыртпалығында. 2 тарауы. Bone және Joint Decade АҚШ-тың редакциясы
2002–2011. Роземонт, IL: Американдық ортопедиялық хирургтар академиясы; 2008: 21-56.
5. Кристенсен М, Колласч М, Хайланд Дж, Роснер А. 8-тарау � Пациенттің жағдайы. Хиропрактиканың практикалық талдауында: жоба есебі, сауалнама талдауы және Америка Құрама Штаттарындағы хиропрактика тәжірибесінің қысқаша мазмұны. Грили, КО: Хиропрактикалық емтихан тапсырушылардың ұлттық кеңесі. 2010:95–120.
6. Кристенсен М, Колласч М, Хайланд Дж, Роснер А. 9-тарау � Кәсіби функциялар және емдеу процедуралары. Хиропрактиканың практикалық талдауында: жоба есебі, сауалнама талдауы және тәжірибенің қысқаша мазмұны
Құрама Штаттардағы хиропрактика. Грили, КО: Хиропрактикалық емтихан тапсырушылардың ұлттық кеңесі. 2010: 121-136.
7. D�Sylva J, Miller J, Gross A, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, т.б. Мойын ауруы үшін физикалық медицина әдістерімен немесе онсыз қолмен терапия: жүйелі шолу. Man Ther. 2010;15(4):415�33.
8. Гросс А, Миллер Дж, ДьСильва Дж, Берни С, Голдсмит Г, Грэм Н, т.б. Мойын ауруы үшін манипуляция немесе жұмылдыру: Cochrane шолуы. Man Ther. 2010;15(4):315�33.
9. Bryans R, Decina P, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, т.б. Мойын ауруы бар ересектерді хиропротикалық емдеуге арналған дәлелді нұсқаулар. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(1):42�63.
10. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, т.б. Бас ауруы бар ересектерді хиропротикалық емдеуге арналған дәлелді нұсқаулар. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(5):274�89.
11. Childs J, Cleland J, Elliott J, Teyhen D, Wainner R, Whitman J және т.б. Мойын ауруы: Ортопедиядан жұмыс істеудің, еңбекке жарамсыздықтың және денсаулықтың халықаралық жіктелуімен байланысты клиникалық тәжірибе нұсқаулары
Американдық физиотерапия қауымдастығының бөлімі. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(9):A1�A34.
12. Клар К, Цсерцвадзе А, Сот Р, Хундт Г, Кларк А, Суткллиф П. Тірек-қимыл және бұлшық емес-қимыл аппаратының жағдайын басқару үшін қол терапиясының клиникалық тиімділігі: Ұлыбританияның жүйелі шолуы мен жаңартылуы
дәлелдемелер туралы есеп. Хиропр Ман терапиясы. 2014; 22 (1): 12.
13. Винсент К, Мэйн Дж, Фишхофф С, Ланло О, Дагенай С. Арнайы емес мойын ауруы үшін қолмен емдеуді жүйелі түрде шолу. Біріккен сүйек омыртқасы. 2013;80(5):508�15.
14. Bronfort G, Assendelft W, Evans R, Haas M, Bouter L. Созылмалы бас ауруы үшін жұлын манипуляциясының тиімділігі: жүйелі шолу. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24(7):457�66.
15. Чайби А, Тучин П, Рассел М. Мигреньге арналған қолмен емдеу: жүйелі шолу. J Бас ауруы. 2011;12(2):127�33.
16. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Цервикогендік бас ауруын емдеуге арналған консервативті физиотерапияны басқару: жүйелі шолу. J Man Manip Ther. 2013;21(2):113�24.
17. Кэссиди Дж, Бронворт Г, Хартвигсен Ж. Механикалық мойын ауруына арналған мойын омыртқасының манипуляциясын тастау керек пе? BMJ жоқ. 2012; 344, e3680.
18. Wand B, Heine P, O�Connell N. Механикалық мойын ауруы үшін мойын омыртқасының манипуляциясынан бас тартуымыз керек пе? Иә BMJ. 2012;344, e3679.
19. Moloo J. Мойын ауруларын басқарудың ең жақсы тәсілі қандай? NEJM журналы Watch 2012. [http://www.jwatch.org/jw201202090000004/2012/02/09/whats-best-approach-managing-neck-pain] Мамыр 14, 2014 қол жетімді.
20. Schneider M, Weinstein S, Chimes G. Мойын ауруы үшін жатыр мойны манипуляциясы. PM&R. 2012;4(8):606�12.
21. Biller J, Sacco R, Albuquerque F, Demaerschalk B, Fayad P, Long P және т.б. Жатыр мойнының артериялық бұзылуы және цервикалы манипуляциялық терапиямен байланысы: Американдық жүрек қауымдастығы / Америка инсульт ассоциациясының медицина қызметкерлеріне арналған мәлімдеме. Stroke 2014, Epub басып шығарудан бұрын.
22. Америка хиропрактикасы қауымдастығы: АГА-ның мойын манипуляциясы туралы мәлімдемесі. 2014 (тамыз 7). [http://www.acatoday.org/press_css.cfm? CID = 5534] 15 тамызында қол жетімді, 2014.
23. Америкалық Физиотерапия Ассоциациясы: АПТА американдық жүрек қауымдастығына мойны манипуляциялық қағазға жауап береді. 2014 (тамыз 7). [http://www.apta.org/Media/Releases/Consumer/2014/8/7/] Қолжетімді тамыз 15, 2014.
24. Қардыс Ж.А. Ақпараттандырылған келісімге қатысты декларативті шешім. Коннектикут штатының хиропротикалық емтихан алушылар кеңесі - Коннектикут штатының денсаулық сақтау департаменті. 2010. [http://www.ctchiro.com/upload/news/44_0.pdf]
Мамыр 14, 2014 қол жетімді.
25. Ванглер М, Фуджикава Р, Хестбюк Л, Мичилсен Т, Равен Т, Тиэл Х, т.б. Хиропрактикалық инциденттер туралы есеп беру және оқыту жүйелері (CIRLS) үшін еуропалық нұсқауларды жасау: өзектілігі мен құрылымы. Хиропр адамы
Терапия. 2011; 19: 9.
26. Бергер С: Хиропрактиктердің күшті мойын манипуляциясы қаншалықты қауіпсіз? Washington Post 2014 (Jan. 6). [http://www.washingtonpost.com/national/health-science/how-safe-are-the-vigorous-neck-manipulationsdone-by-chiropractors/2014/01/06/26870726-5cf7-11e3-bc56-c6ca94801fac_story .html] 10 қаңтарында қол жетімді, 2014.
27. Топ шипопротекторлар тарапынан кейбір мойындарды манипуляциялауға тыйым салады. WinNipeg Free 2012 басылымы (Oct 4). [http://www.winnipegfreepress.com/local/Group-wants-provincial-ban-on-some-neck-manipulation-bychiropractors-172692471.htm] Қол жетімді мамыр 14, 2014.
28. Gouveia L, Castanho P, Ferreira J. Хиропрактикалық араласулардың қауіпсіздігі: жүйелі шолу. Омыртқа (Phila Pa 1976). 2009;34(11):E405�13.
29. Carlesso L, Gross A, Santaguida P, Burnie S, Voth S, Sadi J. Ересектерде мойын ісігін емдеуде жатыр мойны манипуляциясын және мобилизациясын қолданумен байланысты жағымсыз оқиғалар: жүйелі шолу. Man Ther. 2010; 15 (5): 434 44.
30. Chung C, C�t� P, Stern P, L'Esp�rance G. Мойын омыртқасының манипуляциясы мен каротид артериясының диссекциясы арасындағы байланыс: әдебиеттерге жүйелі шолу. J Manipulative Physiol Ther 2014, [Epub баспадан бұрын].
31. Haynes M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. Мойын манипуляциясынан инсульт қаупін бағалау: жүйелі шолу. Int J Clin Pract. 2012;66(10):940�7.
32. Кэссиди Дж, Бойл Е, Кот П, Хе Ю, Хогг-Джонсон С, Күміс Ф, т.б. Вертебробазилярлы инсульт және хиропротикалық күтім қаупі: популяцияға негізделген жағдайды бақылау және жағдайды кроссоверді зерттеу нәтижелері. Омыртқа (Phila Pa 1976).
2008;33 Suppl 4:S176�83.
33. Ротвелл Д, Бонди С, Уильямс Дж. Хиропрактикалық манипуляция және инсульт: популяцияға негізделген жағдайды бақылау зерттеуі. Инсульт. 2001;32(5):1054�60.
34. Чой С, Бойл Е, Кэти П, Кэссиди Дж. Широпракторды көргеннен кейін омыртқалы артериялық инсультті дамытатын Онтарио пациенттерінің популяциялық жағдайлары. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(1):15�22.
35. АҚШ-тың санақ бюросы: мемлекеттің және County QuickFacts. Халық санағы, американдық қауымдастықтар сауалнамасы, тұрғындар мен тұрғындардың санағы, мемлекеттік және ауылдық округтердің тұрғын үй бағалауларынан алынған мәліметтер, округтік бизнес
Үлгілер, жұмыссыздар статистикасы, экономикалық санақ, бизнес иелерінің сауалнамасы, құрылыс рұқсаттары. 2014 (шілдеде 8). [http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html] Қолжетімді тамыз 19, 2014.
36. Kosanke J, Bergstralh E. GMatch Macro (SAS бағдарламасы): Майо клиникалық медицина колледжі. 2004. [http://www.mayo.edu/research/departments-divisions/department-health-sciences-research/division-biomedical-statisticsinformatics/software/locally-written-sas-macros=Aname маусым 6, 2014.
37. Смит В, Джонстон С, Скалабрин Е, Уивер М, Азари П, Альберс Г, т.б. Омыртқаның манипуляциялық терапиясы омыртқалы артерия диссекциясының тәуелсіз қауіп факторы болып табылады. Неврология. 2003;60(9):1424�8.
38. Engelter S, Grond-Ginsbach C, Metso T, Metso A, Kloss M, Debette S және т.б. Жатыр мойнының артериялық диссексу және ишемиялық инсульттік науқастар. Зерттеу тобы: Жатыр мойнының артериялық диссекциясы: жарақат және басқа ықтимал механикалық триггер
events. Neurology. 2013;80(21):1950�7.
39. Ардал С, Байджент Л, Бейнс Н, Хей С, Ли П, Лумер С: денсаулық талдаушысының құралдар жинағы. Денсаулық сақтау министрлігі және ұзақ мерзімді күтім денсаулық нәтижелері тобы – Ақпаратты басқару. Онтарио (CA) 2006 (қаңтар) [http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/analyst_toolkit.pdf]
Қаңтардың 12, 2015 қол жетімді болды.
40. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, т.б. Американдық жүрек қауымдастығының алдын алу конференциясы. IV. Инсульттің алдын алу және қалпына келтіру. Тәуекел факторлары. Инсульт. 1997;28(7):1507�17.
41. Debette S, Metso T, Pezzini A, Abboud S, Metso A, Leys D және т.б. Жатыр мойнының артериялық диссексу және ишемиялық инсульттік науқастар (CADISP) Тобы: Жатыр мойнының артериялары мен ишемиялық инсультпен тамырлық тәуекел факторларын біріктіру
жас ересектер. Айналым. 2011;123(14):1537�44.
42. Гуятт Г, Оксман А, Кунц Р, Брозек Дж, Алонсо-Коелло П, Ринд Д, т.б. БАҒА бойынша нұсқаулар 6. Дәлелдердің сапасын бағалау – дәлсіздік. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1283�93.
43. Krarup L, Boysen G, Janjua H, Prescott E, Truelsen T. Пациенттердің ұлттық тізіліміндегі инсульт диагноздарының жарамдылығы. Нейроэпидемиология. 2007;28(3):150�4.
44. Голдштейн Л. Жедел ишемиялық инсультпен ауыратын науқастарды анықтау үшін ICD-9-CM кодтауының дәлдігі: модификатор кодтарының әсері. Инсульт. 1998;29(8):1602�4.
45. Лю Л, Ридер Б, Шуайб А, Мазагри Р. Саскачевандағы ауруханадан шығу жазбалары бойынша инсульт диагностикасының жарамдылығы, Канада: инсультты қадағалауға салдары. Cerebrovasc Dis. 1999;9(4):224�30.
46. Ellekjaer H, Holmen J, Kræger O, Terent A. Норвегиядағы инсультты анықтау: халыққа негізделген инсульт тіркелімімен салыстырғанда ауруханадан шығу деректері. Инсульт. 1999;30(1):56�60.
47. Браксиак Р, Робертс Д. Ойын-сауық саябағының жарақаттары мен өлімі. Жедел жәрдем дәрігері. 2002;39(1):65�72.
48. Дитрих Р, Рохсбах Д, Хайдбредер А, Хошман П, Нассенштейн I, Бахман Р, т.б. Жеңіл механикалық жарақаттар жатыр мойны артериясының диссекциясының ықтимал қауіп факторлары болып табылады. Cerebrovasc Dis. 2007;23(4):275�81.
49. Mas J, Bousser M, Hasboun D, Laplane D. Extracranial омыртқалы артерия диссекциясы: 13 жағдайға шолу. Инсульт. 1987;18(6):1037�47.
50. Slankamenac P, Jesic A, Avramov P, Zivanovic Z, Covic S, Till V. Волейболшыдағы көптеген жатыр мойны артериясының диссекциясы. Arch Neuro. 2010;67(8):1024�5.
51. Weintraub M. Сұлулық салоны инсульт синдромы: бес жағдай туралы есеп. ЖАМА. 1993;269(16):2085�6.
52. Цурио С, Бенсламия Л, Гильон Б, Аъди С, Бертран М, Бертет К және т.б. Мигрень және жатыр мойны артериясының диссекциясы қаупі: жағдайды бақылау. Неврология. 2002;59(3):435�7.
53. Guillon B, Berthet K, Benslamia L, Bertrand M, Bousser M, Tzourio C. Infection and the risk of servikal artery dissection: a case'control study. Инсульт. 2003;34(7):e79�81.
54. Symons B, Leonard TR, Herzog W. Омыртқаның манипуляциялық терапиясы кезінде омыртқалы артериямен қамтамасыз етілген ішкі күштер. J Manip Physiol Ther.2002;25(8):504�10.
55. Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. Алдын ала есеп: мойын омыртқасының манипуляциясы кезінде C1-C6 омыртқалы артерия сегменттерінің биомеханикасы. J Manip Physiol Ther. 2010;33(4):273�8.
56. Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Жоғары жылдамдықты, төмен амплитудалық мойын омыртқасының манипуляциясы кезінде омыртқалы артериялардың штаммдары. J Электромиогр кинезиол. 2012;22(5):747�51.
57. Medicare & Medicaid орталықтары: қателіктер жиілігін тестілеу (CERT). 2015 (15 қаңтар). [http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Medicare-FFS-Compliance-Programs/CERT/index.html?redirect=/cert] 4 ақпан 2015 ж.
58. Уэлстың E: Деректермен жұмыс істеу: сапалы деректерді талдау процесінде NVivo көмегімен. 2002, 3 (2) сапалы әлеуметтік зерттеулер: Art. 26 [http://nbnresolving.de/urn:nbn:de:0114-fqs0202260] Ақпан 4, 2015 қол жетімді.
Мұндағы ақпарат «АҚШ жағдайын зерттеу: хиропрактика және вертебробазиялық инсульт" білікті денсаулық сақтау маманымен немесе лицензиясы бар дәрігермен жеке қарым-қатынасты ауыстыруға арналмаған және медициналық кеңес емес. Біз сізді зерттеулеріңізге және білікті денсаулық сақтау маманымен серіктестікке негізделген денсаулық сақтау туралы шешім қабылдауға шақырамыз.
Блог туралы ақпарат және ауқымды талқылау
Біздің ақпараттық шеңберіміз хиропрактика, тірек-қимыл аппараты, физикалық дәрі-дәрмектер, сауықтыру, этиологиялық әсер етумен шектеледі. висцеросоматикалық бұзылулар клиникалық көрсетілімдер, соматовисцеральды рефлекстің клиникалық динамикасы, сублюксация кешендері, денсаулыққа қатысты сезімтал мәселелер және/немесе функционалдық медицина мақалалары, тақырыптары және талқылаулары.
Біз қамтамасыз етеміз және ұсынамыз клиникалық ынтымақтастық түрлі сала мамандарымен. Әрбір маман өзінің кәсіби тәжірибесімен және лицензиялау юрисдикциясымен реттеледі. Біз тірек-қимыл аппаратының жарақаттары мен бұзылыстарын емдеу және қолдау үшін денсаулық пен сауықтыру функционалдық протоколдарын қолданамыз.
Біздің бейнелеріміз, жазбаларымыз, тақырыптарымыз, тақырыптарымыз және түсініктемелеріміз клиникалық тәжірибемізге тікелей немесе жанама түрде қатысты және оған қатысты мәселелерді, мәселелерді және тақырыптарды қамтиды*.
Біздің кеңсе дәлелді дәйексөздер беруге тырысты және біздің жазбаларымызды қолдайтын тиісті зерттеулерді немесе зерттеулерді анықтады. Сұраным бойынша біз бақылау кеңестеріне және қоғамға қол жетімді ғылыми зерттеулердің көшірмелерін ұсынамыз.
Біз оның белгілі бір күтім жоспарында немесе емдеу хаттамасында қалай көмектесе алатындығы туралы қосымша түсініктеме талап ететін мәселелерді қарастыратынымызды түсінеміз; сондықтан, жоғарыда аталған тақырыпты одан әрі талқылау үшін, сұраңыз Доктор Алекс Хименес, Колумбия округі, Немесе бізбен хабарласыңыз 915-850-0900.
Біз сізге және сіздің отбасыңызға көмектесу үшін осындамыз.
баталар
Доктор Алекс Хименес Тұрақты, MSACP, RN*, CCST, IFMCP*, CIFM*, ATN*
электрондық пошта: train@elpasofunctionalmedicine.com
Хиропрактика докторы (DC) ретінде лицензияланған Техас & New Mexico*
Texas DC лицензиясы № TX5807, Нью-Мексико DC лицензиясы № NM-DC2182
Тіркелген медбике (RN*) лицензиясы бар in Флорида
Флорида лицензиясы RN лицензиясы # RN9617241 (Басқару №. 3558029)
Шағын күйі: Көп штаттық лицензия: Тәжірибе жасауға рұқсат етілген 40 штаттары*
Доктор Алекс Хименес DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
Менің цифрлық визит карточкам
Электрлік бұлшықет стимуляциясын қосу ауырсынуды бақылауға, бұлшықеттерді нығайтуға, физикалық функцияны арттыруға, жоғалғандарды қайта жаттықтыруға көмектеседі ... Ары қарай оқу
Тірек-қимыл аппаратының триггер нүктелерімен айналысатын адамдар өздерінің ауырсынуын азайту үшін хирургиялық емес емдеуді іздей ала ма? Ары қарай оқу
Ауырсыну, қозғалыс ауқымын жоғалту салдарынан қозғалу қиынға соғатын адамдар үшін… Ары қарай оқу
Түнгі құмарлықты түсіну түнде үнемі тамақтанатын адамдарға қанағаттандыратын тағамдарды жоспарлауға көмектесе ала ма? Ары қарай оқу
Хиропрактикалық клиникадағы денсаулық сақтау мамандары бұзылуды танудың клиникалық әдісін қалай қамтамасыз етеді ... Ары қарай оқу
Есу машинасы фитнесті жақсартқысы келетін адамдар үшін толық дене жаттығуларын қамтамасыз ете ала ма? Есу… Ары қарай оқу