Кеуде қуысы ауруларының диагностикалық бейнелеу тәсілі

Негізгі анатомия

• Трахеальді-бронхиальды ағаштың, лобтардың, сегменттердің және жарықшақтардың ұрпақтарына назар аударыңыз. Екіншілік өкпе лобына (1.5-2 см) назар аударыңыз - ЖРКТ-да байқалатын өкпенің негізгі функционалдық бірлігі. Ауаның дрейфіне мүмкіндік беретін және сол механизм арқылы экссудативті немесе транссудативті сұйықтықтың өкпе арқылы таралуына және жарықшақта тоқтауына мүмкіндік беретін, арасындағы байланыстары бар альвеолярлық кеңістіктердің маңызды құрылымдық ұйымына назар аударыңыз (Кон және Ламберт каналдарының тесіктері). Плевра анатомиясына назар аударыңыз: эндоторакальды фасцияның бөлігі болып табылатын париетальды және олардың арасында өкпе жиегін - плевра кеңістігін құрайтын висцеральды.

 

 

• Медиастина: плевра және өкпемен қоршалған. Негізгі құрылымдарды орналастырады, құрамында көптеген лимфа түйіндері бар (медиастинальды түйіндерді және олардың лимфомаға қатысуын көрсететін диаграмманы қараңыз).

 

 

Кеуде қуысының шағымдарын зерттеудің жалпы тәсілі

• Рентгенологиялық зерттеу (кеуде қуысының рентгенографиясы); тамаша 1-қадам. Төмен құн, төмен сәулелену, көптеген клиникалық шағымдарды бағалау
• КТ сканерлеу: кеуде қуысының КТ, жоғары ажыратымдылықтағы КТ (HRCT)
• Кеуде қуысының патологиясына көзқарас:
• Жарақат
• инфекция
• Неоплазмалар
• Өкпенің ісінуі
• Өкпе эмфиземасы
• Atelectasis
• Плевра патологиясы
• Медиастин

PA & Lateral CXR

 

• Қосымша көріністер пайдаланылуы мүмкін:
• Лоротикалық көрініс: апикальды аймақтарды бағалауға көмектеседі
• Декубит оңға және солға қарайды: нәзік плевралық эффузияны, пневмотораксты және басқа патологияларды бағалауға көмектеседі.

 

 

 

• Қалыпты CXR PA және бүйірлік көріністер. Жақсы экспозицияны қамтамасыз етіңіз: Т-жұмыртқа дискілері мен жүрек арқылы өтетін тамырлар PA көрінісінде көрінеді. Адекватты тыныс алу күшін растау үшін 9-10 оң жақ артқы қабырғаны санаңыз. Төмендегі тәсілді қолданып мұқият зерттеуді бастаңыз: Өкпенің зақымдануы көп пе A-іш/диафрагма, Т-кеуде қабырғасы, M-медиастина, L-өкпе жеке, өкпе-екеуі де. Жақсы іздеу үлгісін жасаңыз

 

 

• 1) Ауа кеңістігінің ауруы, яғни альвеолярлы өкпе ауруы? Өкпе альвеолаларының, ацинальды және кейіннен бүкіл лобтың сұйықтықпен немесе кез келген құрамды заттармен толтырылуы (қан, ірің, су, белокты материал немесе тіпті жасушалар) Рентгенограммада: лобальды немесе сегменттік таралуы, ауа кеңістігіндегі түйіндер байқалуы мүмкін, бірігуге бейімділік, ауа. бронхограмма және силуэт белгісі бар. Батвинг (көбелек) таралуы (CHF) көрсетілгендей. Уақыт өте жылдам өзгеретін, яғни, ұлғаю немесе азаю (күндер)
• 2) Интерстициалды ауру: мысалы, вирустар, ұсақ бактериялар, қарапайымдылар арқылы өкпе интерстицийіне (альвеола қалқалары, өкпе паренхимасы, тамыр қабырғалары және т.б.) инфильтрация. Сондай-ақ қабыну/қатерлі жасушалар (мысалы, лимфоциттер) сияқты жасушалардың инфильтрациясы ретикулярлы, түйінді, аралас ретикулонодулярлы үлгімен өкпе интерстицийінің акцентуациясы ретінде ұсынылған. Әртүрлі этиологиялар: қабыну аутоиммунды аурулар, фиброзды өкпе ауруы, кәсіптік өкпе ауруы, вирустық/микоплазмалық инфекция, туберкулез, саркоидозды лимфома/лейкемия және т.б.

 

 

• Өкпе ауруларының әртүрлі үлгілерін тану DDx-ке көмектесуі мүмкін. Масса және біріктіру (сол жақта). Өкпе ауруларының әртүрлі үлгілеріне назар аударыңыз: ауа кеңістігі ауруы пневмонияны көрсететін лобальды консолидация, өкпе ісінуін көрсететін диффузды консолидация. Ателектаз (коллапс және көлемді жоғалту). Өкпе ауруларының интерстициалды үлгілері: ретикулярлы, түйіндік немесе аралас. SPN және бірнеше ошақты консолидациялар (түйіндер) мет инфильтраттары мен септикалық инфильтраттарды білдіреді

 

 

• A = интрапаренхималық
• B = плевралық
• С = экстраплевра
• Кеуде қуысының зақымдануының маңызды орнын анықтаңыз

 

 

• Маңызды белгілер: Силуэт белгісі: локализация және DDx бойынша көмек. Мысал: Төменгі сол жақтағы сурет: оң жақ өкпедегі радиопация, қай жерде орналасқан? Оң жақ ММ, себебі оң жақ ортаңғы бөлікке іргелес жатқан жүректің оң жақ шекарасы көрінбейді (силуэт) Ауа бронхограммалары: сұйықтықпен қоршалған бронхтар/бронхиолалар бар ауа

 

 

Кеуде травма

• Пневмоторакс (PTX): плевра кеңістігінде ауа (газ). Көптеген себептер. Асқынулар:
• PTX кернеуі: плевра кеңістігіндегі ауаның үздіксіз жоғарылауы, медиастинаны және өкпені жылдам қысады, жүрекке веноздық қайтаруды тез төмендетеді. Тез емделмеген жағдайда өлімге әкелуі мүмкін
• Спонтанды PTX: біріншілік (жас ересектер (30-40) әсіресе ұзын бойлы, арық ер адамдар. Қосымша себептері: Марфан синдромы, ЭДС, гомоцистинурия, a – 1 - антитрипсин тапшылығы. Екіншілік: паренхималық ауруы бар егде жастағы науқастар: ісіктер, абсцесс, эмфизема. , өкпе фиброзы және бал ұясы, катамениальды PTX d/t эндометриоз және т.б.
• Травматикалық пневмоторакс: өкпенің жыртылуы, доғал жарақат, ятрогендік (кеуде түтіктері және т.б.) акупунктура және т.б.
• CXR: висцеральды плевра сызығына назар аударыңыз, яғни өкпенің жиегі. Висцеральды плевра сызығынан тыс өкпе тінінің/тамырларының болмауы. Жіңішке пневмотораксты өткізіп жіберуге болады. Тік күйде ауа көтеріледі және жоғарыдан PTX іздеу керек.
• Қабырғалардың сынуы: v. жиі. Травматикалық немесе патологиялық (мысалы, mets, MM) Қабырға сериясының рентген сәулелері өте пайдалы емес, өйткені CXR және/немесе КТ жарақаттан кейінгі PTX (төменгі сол жақ) өкпенің жыртылуын және басқа негізгі жолды бағалау үшін маңыздырақ.

 

 

инфекция

• Пневмония: бактериялық және вирустық немесе саңырауқұлақтық немесе иммунитеті төмендеген иесінде (мысалы, АИВ/ЖИТС кезіндегі криптококк) Өкпе туберкулезі

 

 

• Пневмония: қоғамнан алынған және ауруханадан алынған. Типтік бактериялық пневмония немесе альвеолаларды толтыратын және бүкіл лобқа таралатын іріңді материалы бар лобарлық (сегменттік емес) пневмония. M/C ағзасы Стрептококк пневмония немесе пневмококк
• Басқалары: (Staph, Pseudomonas, Klebsiella, атап айтқанда, алкоголизмдерде SIS/өкпе гангренасының некрозы болуы мүмкін) Микоплазма (20-30 жас) жаяу пневмония және т.б.
• Клиникалық: өнімді жөтел, дене қызуының көтерілуі, кеуде қуысының плевриттік ауруы, кейде қан кету.
• CXR: бүкіл лобпен шектелген біріктірілген әуе кеңістігінің мөлдірлігі. Ауа бронхограммалары. Силуэт белгісі орналасқан жер туралы анықтама.
• Вирустық: тұмау, VZV, HSV, EBV, RSV және т.б. екі жақты болуы мүмкін интерстициальды өкпе ауруы ретінде көрінеді. Тыныс алудың бұзылуына әкелуі мүмкін
• Атипті пневмония және саңырауқұлақ пневмониясы: микоплазма, легионер ауруы және кейбір саңырауқұлақ/криптококк пневмониялары өкпенің интерстициальды ауруымен бірге жүруі мүмкін.
• Өкпе абсцессі: өкпедегі іріңді заттардың инфекциялық жинағы, жиі некрозға ұшырайды. Өкпе және жүйенің елеулі асқынуларына/өмірге қауіп төндіруі мүмкін.
• CXR немесе CT: қалың шекаралары бар дөңгелек жинақ және ауа-сұйықтық деңгейін қамтитын орталық некроз. Өкпенің және плевраның негізін бұзатын эмпиемадан DDx
• Rx: антибиотиктер, саңырауқұлақтарға қарсы, вирусқа қарсы агенттер.
• Толық шешуді қамтамасыз ету үшін пневмонияны қайталау CXR арқылы бақылау қажет
• Пневмонияның рентгенографиялық жақсаруының болмауы иммунитеттің төмендеуін, антибиотиктерге төзімділікті, негізгі өкпе карциномасын немесе басқа асқындыратын факторларды көрсетуі мүмкін.

Өкпе туберкулезі

 

• Дүние жүзінде таралған инфекция (3-ші әлем елдері). Дүние жүзінде әрбір 1 адамның 3-і туберкулезбен ауырады. Туберкулезді микобактерия туберкулезі немесе микобактерия Бовис тудырады. Жасуша ішілік таяқша. Макрофаг негізгі рөл атқарады.
• Біріншілік өкпе туберкулезі және біріншілік кейінгі туберкулез. Ингаляция арқылы қайталап әсер етуді қажет етеді. Иммунокомпетентті иелердің көпшілігінде белсенді инфекция дамымайды
• Туберкулез 1) қожайынмен тазартылған, 2) жасырын туберкулез инфекциясына (ЛТБИ) басылған 3) туберкулездің белсенді ауруын тудыратын түрінде көрінеді. ЖТБИ бар науқастар туберкулезді таратпайды.
• Бейнелеу: CXR, HRCT. Бастапқы туберкулез: өкпенің ауа кеңістігінің консолидациясы (60%) төменгі лобтар, лимфаденопатия (95% гилярлы және паратрахеальді), плевра эффузиясы (10%). Біріншілік туберкулездің таралуы, ең алдымен, иммунитеті төмен және балаларда.
• Миллиарлы туберкулез: өлімге әкелуі мүмкін өкпе және жүйелік асқынулардың таралуы
• Пост-бастапқы (қайталама) немесе реактивациядан кейінгі инфекция: Көбінесе жоғарғы бөліктерде және артқы сегменттерде )жоғары PO2), 40%-кавитациялық зақымданулар, патч немесе біріктірілген ауа кеңістігінің ауруы, фиброкальцификалық. Жасырын белгілері: түйіндік кальцинациялар.
• Dx: Қышқылға төзімді таяқшалар (АҚБ) жағындысы және культурасы (қақырық). Туберкулезбен ауыратын және белгісіз АИТВ статусы бар барлық науқастарда АИТВ серологиясы
• Rx: 4-дәрілік режим: изониазид, рифампин, пиразинамид және этамбутол немесе стрептомицин.

Өкпе ісіктері (өкпенің бастапқы ісігі және өкпедегі метастаз)

• Өкпенің қатерлі ісігі: ерлерде м/к қатерлі ісігі және әйелдерде жиі кездесетін 6-шы қатерлі ісік. Канцерогенді ингаляциямен күшті байланыс. Клиникалық: ісіктің орналасуына байланысты кеш ашылуы. Патология (түрлері): Ұсақ жасушалы карциномаға қарсы
• Кіші жасуша: (20%) нейроэндокриндік, яғни Култчицкий жасушасынан дамиды, осылайша паранеопластикалық синдроммен көрінетін биологиялық белсенді заттарды бөле алады. Әдетте орталықта (95%) негізгі/лобальды бронхта немесе оған жақын орналасады. Көпшілігі нашар болжамды және резекциясыз көрсетеді.
• Ұсақ жасушалы емес: Өкпенің аденокарциномасы (40%) (Өкпенің қатерлі ісігі), әйелдерде және темекі тартпайтындарда М/К. Басқалары: жалпақ жасуша (кавитациялық зақымданумен көрінуі мүмкін), үлкен жасуша және басқалары
• Жай қабық (CXR): жаңа немесе ұлғайған ошақты зақымдану, лимфа түйіндерінің тартылуын, плевра эффузиясын, ателектазды және консолидацияны болжайтын кеңейтілген медиастинум. SPN- өкпенің ықтимал қатерлі ісігін көрсетуі мүмкін, әсіресе оның құрамында тұрақты емес шекаралар, қоректенетін тамырлар, қалың қабырға, жоғарғы өкпеде болса. Көптеген өкпе түйіндері метастазды білдіруі мүмкін.
• Ең жақсы әдіс: контрастпен HRCT.
• Кеуде қуысының басқа ісіктері: Лимфома кеуде қуысында жиі кездеседі, әсіресе медиастинальды және ішкі сүт бездерінің ноталарында.
• Жалпы M/C өкпе ісіктері метастаз болып табылады. Кейбір ісіктер, мысалы, меланома сияқты өкпенің метастазына көбірек бейімділік көрсетеді, бірақ кез келген ісік өкпеге метастаз беруі мүмкін. Кейбір кездесулер «Кэннонбол» метастазасы деп аталады
• Rx: сәулелену, химиотерапия, резекция

 

 

• Өкпе ісінуі: жалпы термин тамырлы құрылымдардан тыс сұйықтықтың қалыптан тыс жиналуын анықтайды. Кеңінен кардиогенді (мысалы, жүрек жеткіліксіздігі, митральдық жеткіліксіздік) және көптеген себептері бар кардиогенді емес болып бөлінеді (мысалы, сұйықтықтың шамадан тыс жүктелуі, трансфузиядан кейінгі, неврологиялық себептер, ARDS, суға бату/тұншықтырғыштық, героиннің артық дозалануы және т.б.)
• Себептері: Гидростатикалық қысымның жоғарылауы және онкотикалық қысымның төмендеуі.
• Бейнелеу: CXR және CT: 2 типті интерстициалды және альвеолярлық су тасқыны. Бейнелеу көрсетілімі кезеңдерге байланысты
• CHF кезінде: 1-кезең: тамыр ағынының қайта бөлінуі (10-18 мм сын. бағ.) өкпе қантамырларының «цефализациясы» ретінде белгіленеді. 2-кезең: Интерстициальды ісіну (18-25-мм с.б.) Интерстициальды ісіну: перибронхиальды манжеттік, Керли сызықтары (лимфа тамырлары сұйықтықпен толтырылған) A, B, C сызықтары. 3-кезең: Альвеолярлық ісіну: әуе кеңістігінің ауруы: ауа кеңістігінің диффузды ауруына айналатын біркелкі консолидациялар: Батвинг ісінуі, ауа бронхограммалары
• Rx: 3 негізгі мақсат: O2 2% қанықтылығын сақтау үшін бастапқы O90
• Келесі: (1) өкпе венозының қайтарылуын азайту (алдын ала жүктемені азайту), (2) жүйелі тамыр кедергісін азайту (жүктемеден кейінгі азайту) және (3) инотропты қолдау. Негізгі себептерді емдеу (мысалы, CHF)

 

 

• Өкпенің ателектазы: өкпе паренхимасының толық емес кеңеюі. «Өкпенің құлауы» термині әдетте бүкіл өкпе құлаған кезде сақталады.
• 1) Резорбтивті (обструктивті) ателектаз тыныс алу жолдарының толық бітелуі нәтижесінде пайда болады (мысалы, ісік, ингаляциялық заттар және т.б.)
• 2) пассивті (релаксациялық) ателектаз париетальды және висцеральды плевраның байланысы бұзылған кезде пайда болады (плевра эфузиясы және пневмоторакс).
• 3) Компрессивті ателектаз кеуде қуысының кеңістігін алып жатқан кез келген зақымданудың өкпені қысу және альвеолалардан ауаны шығару нәтижесінде пайда болады.
• 4) Цикатриальды ателектаз: гранулематозды ауру, некроздаушы пневмония және радиациялық фиброз сияқты өкпенің кеңеюін төмендететін тыртықтану немесе фиброз нәтижесінде пайда болады.
• 5) Өкпенің адгезиялық ателектазы беттік-активті заттардың жетіспеушілігінен және альвеолярлы коллапстан болады.
• 6) Пластинка тәрізді немесе дискоид жиі жалпы анестезиядан кейін дамиды
• 7) Бейнелеу ерекшеліктері: өкпе коллапсы, өкпе жарықтарының миграциясы, медиастинаның ауытқуы, диафрагманың көтерілуі, көршілес зақымданбаған өкпенің гиперинфляциясы

 

 

• Медиастина: патологияны ошақты массаға әкелетін немесе медиастинаны қамтитын диффузды ауруға әкелетіндерге бөлуге болады. Сонымен қатар, ауа пневмомедиастинада медиастинаға өтуі мүмкін. Медиастинальды анатомияны білу Dx-ге көмектеседі.
• Алдыңғы медиастинальды массалар: қалқанша безі, тимус, тератома/жыныс жасушаларының ісіктері, лимфома, лимфаденопатия, көтерілген аорта аневризмасы
• Ортаңғы медиастинальды массалар: лимфаденопатия, тамырлы, бронхиалды зақымданулар және т.б.
• Артқы медиастинальды массалар: нейрогендік ісіктер, аорталық аневризмалар, өңеш массалары, омыртқа массалары, аорта тізбегі аденопатиясы

 

 

• Өкпе эмфиземасы: қалыпты серпімді тіннің жоғалуы/капиллярлар мен альвеолярлы қалқаның/интерстицийдің бұзылуымен өкпенің серпімді артуы.
• Созылмалы қабынуға байланысты өкпе паренхимасының бұзылуы. Эластиннің протеаза арқылы жойылуы. Ауаны ұстау/әуе кеңістігін ұлғайту, гиперинфляция, өкпе гипертензиясы және басқа өзгерістер. Клиникалық: үдемелі ентігу, қайтымсыз. 1 секундтағы мәжбүрлі дем шығару көлемі (FEV1 ) 50%-ға дейін төмендеген кезде пациент минималды күш салу кезінде тыныссыз қалады және өмір салтына бейімделеді.
• COPD жаһандық өлімнің үшінші себебі болып табылады. АҚШ-тағы ересектердің 1.4% әсер етеді. M:F = 1 : 0.9. 45 жастан жоғары
• Себептері: Темекі шегу және а-1-Антитрипсин тапшылығы (центрилобулярлы (темекі шегу) және панацинарға бөлінеді.
• Бейнелеу; гиперинфляция белгілері, ауаны ұстау, буллалар, өкпе гипертензиясы.